|
Системная склеродермия (системный склероз) Системная склеродермия — это прогрессирующее системное заболевание соединительной ткани и мелких сосудов, характеризующееся фиброзно-склеротическими изменениями кожи, стромы внутренних органов (легких, сердца, пищеварительного тракта, почек), облитерирующим эндартериитом в форме распространенного синдрома Рейно. Системная склеродермия — типичная коллагеновая болезнь, связанная с избыточным коллагенообразованием в связи с нарушением функционирования фибробластов. Распространенность — 12 на 1 млн населения, чаще у женщин. Этиология системной склеродермии сложна и недостаточно изучена. Основные ее компоненты — взаимодействие неблаго-приятных экзо- и эндогенных факторов с генетической предрасположенностью (см. схему по Н. Г. Гусевой, 2000 г.). Основу патогенеза системной склеродермии составляют нарушения иммунитета, безудержное коллагенообразование, сосудистые процессы и воспаление. Клиническая картина заболевания отличается полиморфизмом и полисиндромностью. Для системной склеродермии характерно поражение: • кожи — плотный отек (преимущественно на кистях, лице), индурация, атрофия, гиперпигментация, участки депигментации); • сосудов — синдром Рейно — ранний, но постоянный симптом, сосудисто-трофические изменения, дигитальные язвочки, рубчики, некрозы, телеангиэктазии; • опорно-двигательного аппарата — артралгия, артрит, фиброзные контрактуры, миалгия, миозит, атрофия мышц, кальциноз, остеолиз; • пищеварительного тракта — дисфагия, дилатация пищевода, сужение в нижней трети, ослабление перистальтики, рефлюкс-эзофагит, стриктуры пищевода, дуоденит, частичная кишечная непроходимость, синдром нарушения всасывания; • органов дыхания — фиброзирующий альвеолит, базальный пневмофиброз (компактный, кистозный), функциональные нарушения по рестриктивному типу, легочная гипертензия, плеврит (чаще — адгезивный); • сердца — миокардит, кардиофиброз (очаговый, диффузный), ишемия миокарда, нарушения ритма и проводимости, склероз эндокарда, перикардит, чаще адгезивный); • почек — острая склеродермическая нефропатия (склеродермический почечный криз), хроническая нефропатия от прогрессирующего гломерулонефрита до субклинических форм; • эндокринной и нервной систем — нарушение функций щитовидной железы (чаще — гипотиреоидизм), реже — половых желез, импотенция, полинейропатия. Из общих проявлений заболевания типична потеря массы тела на 10 кг и более и лихорадка (чаще — субфебрильная), нередко сопровождающие активную фазу развития сосудистой склеродермии. Лабораторная диагностика сосудистой склеродермии включает в себя общепринятые острофазовые реакции и исследование иммунного статуса, отражающие воспалительную и иммунологическую активность процесса. При диффузной форме отмечается генерализованное поражение кожи, включая кожу туловища, а при лимитированной оно ограничено кожей кистей, стоп, лица. Сочетание сосудистой склеродермии (оверлап-синдром) с другими заболеваниями соединительной ткани — признаками системной красной волчанки и др. — встречается в последнее время несколько чаще. Ювенильная сосудистая склеродермия характеризуется началом заболевания до 16 лет, нередко очаговым поражением кожи и чаще — хроническим течением. При висцеральной сосудистой склеродермии преобладает поражение внутренних органов и сосудов, а кожные изменения минимальны или отсутствуют (встречается редко). Острое, быстро прогрессирующее течение характеризуется развитием генерализованного фиброза кожи (диффузная форма) и внутренних органов (сердца, легких, почек) в первые 2 года от начала заболевания. Раньше этот вариант течения заканчивался летально; современная активная терапия улучшила прогноз у этой категории больных. При подостром течении преобладают признаки иммунного воспаления (плотный отек кожи, артрит, миозит), нередко — оверлап-синдром. Десятилетняя выживаемость, по данным Н. Г. Гусевой, при подостром течении сосудистой склеродермии составляет 61 %. Для хронического течения сосудистой склеродермии типична сосудистая патология. В дебюте — многолетний синдром Рейно с последующим развитием кожных изменений (лимитированная форма), нарастанием сосудистых ишемических расстройств, висцеральной патологии (поражение желудочно-кишечного тракта, легочная гипертензия). Прогноз наиболее благоприятен. Десятилетняя выживаемость больных — 84 %. Лечение сосудистой склеродермии Основные аспекты комплексной терапии сосудистой склеродермии: • антифиброзные средства: Д-пеницилламин, колхицин, мадекассол, диуцифон — средства базисной терапии с болезнь-модифицирующим эффектом; • сосудистые препараты (вазодилататоры, ангиопротекторы): антагонисты кальция (нифедипин, исрадипин, коринфар и др.), ингибиторы АПФ (каптоприл, эналаприл и др.); пентоксифиллин, дипиридамол, реополиглюкин и пр.; • противовоспалительные средства и иммунодепрессанты: кортикостероиды (преднизолон и др.), циклофосфан, циклоспорин, метатрексат, азатиоприн; аминохинолиновые производные, НПВС; • экстракорпоральные методы: плазмаферез, гемосорбция, фотохемотерапия; • локальная терапия: димексид, 50—70%-ные аппликации, фонофорез гиалуронидазы, мадекассол (мазь); • гастропротекторы (циметидин); • бальнео- и физиотерапия, ЛФК, массаж; • хирургическое лечение: пластические операции (на лице и др.), ампутация. Кортикостероиды (преднизолон, средняя доза 20—30 мг в сутки) и иммунодепрессанты применяют, главным образом, при остром и подостром течении сосудистой склеродермии, когда быстро прогрессируют фиброз и признаки иммунного воспаления. При фиброзирующем альвеолите доза преднизолона увеличивается до 40 мг в сутки, а при полимиозите — до 50—60 мг в сутки. Д-пеницилламин является препаратом выбора при диффузной склеродермии острого течения, когда применяются высокие дозы (до 1000 мг в день) в течение 6—12 месяцев с последующим снижением до 250—300 мг в день; длительность лечения —2—5 лет. При подостром течении сосудистой склеродермии с суставным синдромом доза Д-пеницилламина и курс лечения меньше — до 450—500 мг в день в течение 2 месяцев, затем — по 300 мг в течение года. Побочные эффекты встречаются нередко (до 30 %), однако отмена препарата требуется лишь в случаях нефротоксичности и при гематологических нарушениях. Аминохинолиновые (чаще — плаквенил в дозе 400 мг в сутки) назначают при хроническом и подостром течении, лимитированной и ювенильной сосудистой склеродермии, длительно, иногда в комбинации с НПВС.
|
|