Системная склеродермия (системный склероз)

      Системная склеродермия — это прогрессирующее системное заболевание соединительной ткани и мелких сосудов,
характеризующееся фиброзно-склеротическими изменениями кожи, стромы внутренних органов (легких, сердца,
пищеварительного тракта, почек), облитерирующим эндартериитом в форме распространенного синдрома Рейно.
      Системная склеродермия — типичная коллагеновая болезнь, связанная с избыточным коллагенообразованием в связи с
нарушением функционирования фибробластов. Распространенность — 12 на 1 млн населения, чаще у женщин.
      Этиология системной склеродермии сложна и недостаточно изучена. Основные ее компоненты — взаимодействие
неблаго-приятных экзо- и эндогенных факторов с генетической предрасположенностью (см. схему по Н. Г. Гусевой, 2000 г.).
      Основу патогенеза системной склеродермии составляют нарушения иммунитета, безудержное коллагенообразование,
сосудистые процессы и воспаление.
      Клиническая картина заболевания отличается полиморфизмом и полисиндромностью. Для системной склеродермии
характерно поражение:
      • кожи — плотный отек (преимущественно на кистях, лице), индурация, атрофия, гиперпигментация, участки депигментации);
      • сосудов — синдром Рейно — ранний, но постоянный симптом, сосудисто-трофические изменения, дигитальные язвочки,
рубчики, некрозы, телеангиэктазии;
      • опорно-двигательного аппарата — артралгия, артрит, фиброзные контрактуры, миалгия, миозит, атрофия мышц, кальциноз,
остеолиз;
      • пищеварительного тракта — дисфагия, дилатация пищевода, сужение в нижней трети, ослабление перистальтики,
рефлюкс-эзофагит, стриктуры пищевода, дуоденит, частичная кишечная непроходимость, синдром нарушения всасывания;
      • органов дыхания — фиброзирующий альвеолит, базальный пневмофиброз (компактный, кистозный), функциональные
нарушения по рестриктивному типу, легочная гипертензия, плеврит (чаще — адгезивный);
      • сердца — миокардит, кардиофиброз (очаговый, диффузный), ишемия миокарда, нарушения ритма и проводимости,
склероз эндокарда, перикардит, чаще адгезивный);
      • почек — острая склеродермическая нефропатия (склеродермический почечный криз), хроническая нефропатия от
прогрессирующего гломерулонефрита до субклинических форм;
      • эндокринной и нервной систем — нарушение функций щитовидной железы (чаще — гипотиреоидизм), реже — половых
желез, импотенция, полинейропатия.
      Из общих проявлений заболевания типична потеря массы тела на 10 кг и более и лихорадка (чаще — субфебрильная),
нередко сопровождающие активную фазу развития сосудистой склеродермии.
      Лабораторная диагностика сосудистой склеродермии включает в себя общепринятые острофазовые реакции и
исследование иммунного статуса, отражающие воспалительную и иммунологическую активность процесса.
      При диффузной форме отмечается генерализованное поражение кожи, включая кожу туловища, а при лимитированной оно
ограничено кожей кистей, стоп, лица. Сочетание сосудистой склеродермии (оверлап-синдром) с другими заболеваниями
соединительной ткани — признаками системной красной волчанки и др. — встречается в последнее время несколько чаще.
Ювенильная сосудистая склеродермия характеризуется началом заболевания до 16 лет, нередко очаговым поражением кожи и
чаще — хроническим течением. При висцеральной сосудистой склеродермии преобладает поражение внутренних органов и
сосудов, а кожные изменения минимальны или отсутствуют (встречается редко).
      Острое, быстро прогрессирующее течение характеризуется развитием генерализованного фиброза кожи (диффузная форма)
и внутренних органов (сердца, легких, почек) в первые 2 года от начала заболевания. Раньше этот вариант течения
заканчивался летально; современная активная терапия улучшила прогноз у этой категории больных.
      При подостром течении преобладают признаки иммунного воспаления (плотный отек кожи, артрит, миозит), нередко —
оверлап-синдром. Десятилетняя выживаемость, по данным Н. Г. Гусевой, при подостром течении сосудистой склеродермии
составляет 61 %.
      Для хронического течения сосудистой склеродермии типична сосудистая патология. В дебюте — многолетний синдром
Рейно с последующим развитием кожных изменений (лимитированная форма), нарастанием сосудистых ишемических
расстройств, висцеральной патологии (поражение желудочно-кишечного тракта, легочная гипертензия). Прогноз наиболее
благоприятен. Десятилетняя выживаемость больных — 84 %.
      Лечение сосудистой склеродермии
      Основные аспекты комплексной терапии сосудистой склеродермии:
      • антифиброзные средства: Д-пеницилламин, колхицин, мадекассол, диуцифон — средства базисной терапии с
болезнь-модифицирующим эффектом;
      • сосудистые препараты (вазодилататоры, ангиопротекторы): антагонисты кальция (нифедипин, исрадипин, коринфар и др.),
ингибиторы АПФ (каптоприл, эналаприл и др.); пентоксифиллин, дипиридамол, реополиглюкин и пр.;
      • противовоспалительные средства и иммунодепрессанты: кортикостероиды (преднизолон и др.), циклофосфан,
циклоспорин, метатрексат, азатиоприн; аминохинолиновые производные, НПВС;
      • экстракорпоральные методы: плазмаферез, гемосорбция, фотохемотерапия;
      • локальная терапия: димексид, 50—70%-ные аппликации, фонофорез гиалуронидазы, мадекассол (мазь);
      • гастропротекторы (циметидин);
      • бальнео- и физиотерапия, ЛФК, массаж;
      • хирургическое лечение: пластические операции (на лице и др.), ампутация.
      Кортикостероиды (преднизолон, средняя доза 20—30 мг в сутки) и иммунодепрессанты применяют, главным образом, при
остром и подостром течении сосудистой склеродермии, когда быстро прогрессируют фиброз и признаки иммунного воспаления.
При фиброзирующем альвеолите доза преднизолона увеличивается до 40 мг в сутки, а при полимиозите — до 50—60 мг в
сутки. Д-пеницилламин является препаратом выбора при диффузной склеродермии острого течения, когда применяются
высокие дозы (до 1000 мг в день) в течение 6—12 месяцев с последующим снижением до 250—300 мг в день; длительность
лечения —2—5 лет. При подостром течении сосудистой склеродермии с суставным синдромом доза Д-пеницилламина и курс
лечения меньше — до 450—500 мг в день в течение 2 месяцев, затем — по 300 мг в течение года. Побочные эффекты
встречаются нередко (до 30 %), однако отмена препарата требуется лишь в случаях нефротоксичности и при гематологических
нарушениях.
      Аминохинолиновые (чаще — плаквенил в дозе 400 мг в сутки) назначают при хроническом и подостром течении,
лимитированной и ювенильной сосудистой склеродермии, длительно, иногда в комбинации с НПВС.