|
Гепатозы Группа заболеваний печени, сопровождающаяся дистрофией паренхимы без выраженной мезенхимально-клеточной реакции. К этой группе относят острые и хронические гепатозы, а также гепатоз беременных. Острый гепатоз Острый гепатоз развивается в результате токсического воздействия на гепатоциты соединений фосфора, мышьяка, больших доз алкоголя, при отравлениях грибами, иногда в тяжелых случаях вирусного гепатита. Клиника острого гепатоза Протекает бурно, с диспептическими растройствами, желтухой, симптомами общей интоксикации. Печень вначале мягкая, увеличенная, затем размеры ее прогрессивно сокращаются, она становится недоступной для пальпации. Диагностика острого гепатоза В крови значительно повышено содержание трансаминаз, особенно АлАТ, урокиназы, возможна гипокалиемия, тогда как изменения в других печеночных пробах не закономерны. В биоптатах печени определяется жировая дистрофия гепатоцитов вплоть до некроза. При прогрессирующем течении острого гепатоза развиваются симптомы печеночной недостаточности с развитием геморрагических проявлений и печеночной комы. Прогноз тяжелый, в лучшем случае возможен переход в хроническую форму заболевания. При подозрении на острый гепатоз больного нужно экстренно госпитализировать. В отличие от вирусного гепатита, при гепатозе не бывает продромального периода. Большое значение в диагностике имеют данные анамнеза — систематический прием больших доз алкоголя, прием гепатотоксических препаратов, отравление бытовыми и промышленными ядами, употребление в пищу непроверенных грибов. Лечение острого гепатоза Неотложная помощь на догоспитальном этапе заключается в выведении из организма токсических агентов — промывание желудка, солевое слабительное, сифонная клизма. В стационаре проводится лечение, направленное на борьбу с геморрагическим синдромом, общим токсикозом, гипокалиемией, печеночной недостаточностью. Жировой гепатоз Гепатоз хронический жировой (жировая дистрофия печени) характеризуется жировой дистрофией печеночных клеток и длительным течением. Встречается довольно часто, развивается под воздействием алкоголя, токсических веществ гепато-тропного действия, при нарушениях обмена (сахарный диабет, общее ожирение, тиреотоксикоз), тяжелых панкреатитах и энтеритах, неполноценном питании. Патогенез заключается в нарушении метаболизма липидов в гепатоцитах. Клиника жирового гепатоза Больные жалуются на периодическую тошноту, тупые ноющие боли или тяжесть в правом подреберье и эпигастрии, явления метеоризма. В ряде случаев клиника жирового гепатоза маскируется проявлениями основного заболевания. Печень увеличена незначительно, обычно безболезненная или болезненность незначительная, с гладкой поверхностью, край ее за-круглен. Спленомегалия не характерна. Иногда отмечается легкая желтушность кожи и склер. Содержание трансаминаз в сыворотке крови несколько повышено, как правило, повышены и холестерин, бета-липопротеиды. Специфичны показатели бромсульфалеиновой пробы, печень задерживает выведение этого препарата. Однако решающее значение в диагностике имеет пункционная биопсия печени. Лечение жирового гепатоза В терапии важное значение имеет прекращение действия этиотропного фактора, в частности, полный отказ от алкоголя, адекватное лечение первичной патологии. Назначается диета № 5 по Певзнеру с повышенным содержанием полноценного белка (100—120 г в сутки) и липотропных факторов (творог, дрожжи, изделия из гречневой, овсяной крупы). Прием жиров, особенно животного происхождения, следует значительно ограничить. Пациенту рекомендуют прием липотропных препаратов: холин, липоевая, фолиевая кислоты, витамин В12, метионин, липокаин, а также эссенциале, карсил, легалон — курсами. Пигментные гепатозы Гепатозы пигментные (доброкачественные гипербилирубинемии) представляют собой наследственно обусловленные энзимопатии, основным признаком которых является нарушение обмена билирубина и наличие стойкой или периодической желтухи. Синдром Жильбера Заболевание чаще обнаруживается в юношеском возрасте, основной признак — иктеричность склер. Желтуха, если есть, обычно незначительная, может усиливаться под влиянием алкоголя, любых инфекционных заболеваний, после физического переутомления. Синдром Жильбера передается по аутосомно-доминантному типу. Мальчики болеют в 2—4 раза чаще, чем девочки. Патогенез синдрома Жильбера Большинство авторов считают, что в основе патогенеза синдрома Жильбера лежит нарушение конъюгации билирубина с глюкуроновой кислотой вследствие недостаточной активности фермента глюкуронилтрансферазы. Клиника синдрома Жильбера Основной клинический симптом — желтуха, которая обычно появляется у детей в период полового созревания, как правило, после перенесенного заболевания (ангина, ОРВЗ, обострение хронического гепатита) и особенно часто после острого вирусного гепатита. По интенсивности желтуха кожи слабая, отчетливо выражена на склерах. Субиктеричность склер и кожных покровов появляется в связи с повышенным гемолизом или длительной задержкой кормления. Поэтому проба с голоданием рассматривается как полезное вспомогательное средство диагноза. У отдельных больных могут отмечаться боли в животе и незначительное увеличение печени. Иногда дети жалуются на вялость, повышенную утомляемость, пониженный аппетит. Отмечаются нерезко выраженные диспептические явления, слабость, быстрая утомляемость. Иногда отмечаются боли ноющего характера, чаще в правом подреберье, иногда с отдачей в правую лопатку. Увеличенные размеры печени отмечаются примерно у 60 % больных. При лабораторной диагностике отмечается умеренная интермиттирующая гипербилирубинемия за счет повышения в крови количества непрямого билирубина. Показатели других функциональных проб печени не изменяются. При приеме фенобарбитала его количество заметно снижается. Примерно у каждого второго больного синдромом Жильбера отмечается сочетание с другими заболеваниями: хроническим гепатитом, жировым гепатозом, холециститом, холангитом, язвенной болезнью, хроническим гастритом, энтероколитом, которые определяют изменения клиники. Течение синдрома Жильбера Течение синдрома Жильбера, как правило, длительное, волнообразное. Желтуха усиливается после стрессовых ситуаций, а в состоянии покоя исчезает через 5—10 дней даже без лечения. Прогноз благоприятный. Однако необходимо наблюдение за больными на протяжении всей жизни, так как в отдельных случаях может сформироваться тяжелый гепатоз. Лечение синдрома Жильбера Лечение можно проводить в домашних условиях. В период усиления желтухи рекомендуется полупостельный режим и назначение фенобарбитала в дозе 0,005—0,007 г на прием в зависимости от возраста, один раз в сутки в течение 7—10 дней, иногда 2—3 недель. Синдром Криглера—Найяра Первое описание этого синдрома было сделано в 1952 г. у 7 больных, принадлежавших к трем родственным семьям. К настоящему времени в литературе имеются описания около 50 наблюдений, что свидетельствует о редкости этой патологии. Заболевание возникает у детей с наследственно обусловленной тяжелой недостаточностью глюкуронилтрансферазы, в результате чего печень полностью или значительно теряет способность конъюгировать билирубин. Заболевание передается по аутосомно-рецессивному типу. Классификация синдрома Криглера—Найяра В последнее время выделили два варианта синдрома Криглера—Найяра, исходя из того, меняется ли степень гипербилирубинемии в ответ на назначение фенобарбитала. Тип I этого синдрома характеризуется возможным отсутствием билирубина в желчи, повышенной концентрацией билирубина в сыворотке до 200—350 мг/л, большой частотой ядерных поражений и передачей по аутосомно-рецессивному типу. Этот вариант, по-видимому, соответствует случаям, первоначально описанным Криглером и Найяром. Тип II синдрома Криглера—Найяра характеризуется почти нормальным содержанием билирубина в желчи, повышенным количеством в ней конъюгатов глюкуроновой кислоты, концентрацией билирубина сыворотки между 80 и 220 мг/л, чрезвычайной редкостью ядерных поражений, аутосомно-доминантным типом передачи с различной пенетрантностью. Клиника синдрома Криглера—Найяра Клинические проявления начинаются в неонатальном периоде — желтуха быстро нарастает, сопровождается вначале светлой мочой и сероватым калом. Продолжается она неопределенное время и связана с увеличением неконъюгированного билирубина. Постепенно кал принимает нормальную окраску, что объясняется наличием уробилиногена. Печень и селезенка не увеличены. Признаков повышенного гемолиза или анемии нет. Могут наблюдаться колебания в выраженности желтухи, связанные с влиянием солнечного света или инфекций. В сыворотке крови резко повышено содержание свободной фракции билирубина, в связи с чем у некоторых детей в течение первых двух недель жизни появляются признаки поражения центральных серых ядер. В этих случаях у больного отмечаются судорожные подергивания мышц, рвота, анорексия, гипертермия, глазодвигательные нарушения, симптом «заходящего солнца», т.е. атетоидные движения. Лечение синдрома Криглера-Найяра При лечении и первого и второго типов синдрома Криглера-Найяра активность глюкуронилтрансферазы равна нулю. По этому признаку оба варианта при использовании современных методик ничем не различаются. Напротив, введение фенобарбитала в дозе 5 мг/кг в сутки при типе II вызывает существенное уменьшение билирубинемии — по меньшей мере на 50 мг/л в течение двух недель. У больных с I типом применение фенобарбитала не вызывает никаких изменений билирубинемии. Предполагается, что тип I может соответствовать полному отсутствию процесса глюкуронизации билирубина, тогда как при II типе имеет место неспособность присоединения второй молекулы глюкуроновой кислоты к моноглюкурониду билирубина. Через несколько недель или месяцев при I типе и у нелеченых больных со II типом синдрома наступает смерть. Синдром Дабина—Джонсона Первые описания семейной доброкачественной хронической идиопатической желтухи с наличием в плазме смешанного, преимущественно конъюгированного билирубина были сделаны в 1954 году. Основным патогенетическим звеном является наследственно обусловленная недостаточность экскреции билирубина гепатоцитами. Конъюгационная функция гепатоцитов при этом сохранена. Заболевание предположительно передается по аутосомно-рецессивному типу наследования. Клиника синдрома Дабина—Джонсона В клинической картине главным и нередко единственным симптомом является желтуха. Желтуха чаще начинается в детстве, иногда до двухлетнего возраста, исключительно редко — в течение первых месяцев жизни. Начало заболевания иногда острое, с лихорадкой, по типу острого вирусного гепатита, с которым его часто смешивают. Однако желтуха продолжается и при спаде болезни, что заставляет пересмотреть первичный диагноз в направлении возможного синдрома Дабина—Джонсона. У некоторых больных могут наблюдаться слабость, пониженный аппетит, тошнота, боли в животе. Примерно у 1/3 больных увеличивается и становится чувствительной печень. Периодически отмечаются темная моча и обесцвеченный кал. Обострения провоцируются утомлением, эмоциями, мышечной нагрузкой, интеркуррентными инфекциями. Диагностика синдрома Дабина—Джонсона Лабораторные признаки весьма нечеткие. Постоянно отмечается отсутствие признаков гипергемолиза; гипербилирубинемия выраженная, 20—150 мг/л, смешанного типа, с преобладанием конъюгированного билирубина. Признаки воспаления отсутствуют. Четыре исследования позволяют установить диагноз: • характерный вид кривой очищения плазмы от бромсульфалеина: после начального нормального снижения кривая очищения проходит минимум и начиная с 30-й или 45-й минуты претерпевает вторичный подъем, который соответствует возврату в кровь бромсульфалеина из печеночных клеток после его конъюгации с глютатионом; • при холецистографии желчный пузырь не контрастируется; • при лапароскопии определяется совершенно необычный насыщенный черный цвет печени с участками, окрашенными в синий и аспидный цвета; • гистологическое исследование биоптатат выявляет накопление в печеночных клетках, особенно в центре дольки, коричнево-черного пигмента в виде больших аморфных гранул. Лечение синдрома Дабина—Джонсона Синдром Дабина-Джонсона характеризуется хроническим течением и хорошей переносимостью. Никакого лечения не требуется. В период усиления желтухи можно рекомендовать желчегонные средства. В настоящее время синдром Дабина—Джонсона рассматривается как врожденная аномалия секреции гепатоцитами некоторых органических анионов: конъюгированного билирубина, бромсульфалеина, бенгальского розового, индоцианина зеленого, лопаноевой кислоты, тогда как секреция желчных кислот остается нормальной. Девушкам-носительницам этого синдрома необходимо воздерживаться от приема контрацептивов, которые могут подавлять секрецию гепатоцитами органических анионов. Синдром Ротора Заболевание имеет наследственный характер и передается, по-видимому, по аутосомно-доминантному типу. По своему генезу желтуха практически не отличается от таковой при синдроме Дабина—Джонсона. Она также возникает в результате нарушения экскреции билирубина, однако дефект экскреции при синдроме Ротора менее выражен. Печень микроскопически не изменена, в ней нет большого содержания пигмента. Клиника синдрома Ротора Клинически заболевание проявляется умеренно выраженной желтухой постоянного или ремиттирующего характера. На высоте желтухи может быть темной моча и обесцвеченным кал. Болей в животе обычно не бывает. Субъективно состояние не нарушается. Печень и селезенка не увеличены. Диагностика синдрома Ротора Периферическая кровь не изменена. В сыворотке крови повышено содержание общего билирубина за счет конъюгированной фракции. Функциональные пробы не изменены. Синдром Ротора дифференцировать от синдрома Дабина—Джонсона весьма сложно. Для дифференциальной диагностики может иметь значение то, что желчный пузырь при оральной холецистографии при синдроме Ротора контрастируется, а при синдроме Дабина-Джонсона — нет. Решающее значение имеют результаты биопсии печени и лапароскопии. Темная окраска печени и большое содержание в дольках пигмента свидетельствуют в пользу синдрома Дабина-Джонсона. Прогноз синдрома Ротора благоприятный. Лечение синдрома Ротора Лечение не разработано. Болезнь Вильсона—Коновалова—Блера Это редкое заболевание, связанное с накоплением меди в разных органах, в особенности в печени, центральной нервной системе, роговице, почках и эритроцитах. Это накопление развивается вследствие неспособности лизосом печени экскретировать медь в желчь. Болезнь передается по аутосомно-рецессивному типу. Клиника болезни Вильсона—Коновалова—Блера Поражение печени, клинически явное или бессимптомное, наблюдается постоянно и предшествует поражению других органов. Наблюдаются и чисто печеночные формы болезни. Проявления со стороны печени разнообразны. Наиболее характерно сочетание острого внутрисосудистого гемолиза и большой печеночной недостаточности. Гемолиз возникает остро после нескольких дней слабости, лихорадки и суб- иктеричности и уже на фоне признаков печеночно-клеточной недостаточности, проявляющейся снижением различных факторов протромбинового комплекса. Имеется выраженная анемия, гемоглобинемия и гемоглобинурия, могущая вызвать олигурию. В тяжелых случаях развивается картина печеночной энцефалопатии, часто ведущей к смерти в течение двух или трех недель. Гемолиз отражает токсическое поражение эритроцитов медью, которая внезапно и в больших количествах освобождается в связи с распространенным некрозом гепатоцитов. Следует систематически искать неврологические нарушения, хотя и редко встречающиеся у детей, но очень характерные для данного заболевания: гиперсаливация, умеренные нарушения письма, изменения лица с застывшей, невыразительной мимикой, нарушения поведения или речи. Обнаружение зеленого кольца Кайзера—Флейшера очень важно для ориентации, но оно редко встречается в возрасте до 7 лет. Течение болезни Вильсона, если она не распознана вовремя, тяжелое, приводящее к постепенному формированию цирроза печени и внепеченочным поражениям, особенно неврологическим. Лечение болезни Вильсона—Коновалова—Блера Основное лечение имеет главной целью уменьшить общее содержание меди в организме и поступление ее с пищей. Назначается Д-пенициллин с 250 мг в сутки до 750—1000 мг в сутки (доза увеличивается в течение нескольких недель). Под влиянием этого препарата существенно увеличивается экскреция меди с мочой. Гепатоз беременных Гепатоз беременных — одно из проявлений гестоза (токсикоза) — развивается обычно еще в первой половине беременности. Клиника гепатоза беременных Женщины жалуются на невыносимый кожный зуд. При объективном исследовании на коже отмечаются следы расчесов, субиктеричность или легкая иктеричность склер. Печень увеличена незначительно, в крови отмечается умеренное повышение конъюгированного билирубина. Все явления проходят после родоразрешения, однако в ряде случаев имеет место неблагоприятное течение гепатоза, обычно в случае других тяжелых проявлений гестоза. При потенциальной угрозе жизни женщины решается вопрос о прерывании беременности.
|
|