|
Сальмонеллез Сальмонеллез — это инфекционное заболевание, вызываемое
различными группами бактерий рода Salmonella, характеризующееся
разнообразными клиническими проявлениями — от бессимптомного
носительства до тяжелых септических форм. Заболевание протекает в
большинстве случаев с поражением желудочно-кишечного тракта.
Этиология и эпидемиология сальмонеллезов
Возбудитель — большая группа сальмонелл (семейство
Enterobacteriaceae, род Salmonella).
Большинство сальмонелл имеют форму палочек с закругленными
краями длиной 2—4 мкм. Реже встречаются нитевидные, овальные формы.
Имеют жгутики, хорошо подвижны, не образуют спор и капсул, не
окрашиваются по Граму (грамотрицательные), являются факультативными
аэробами. Сальмонеллы хорошо растут на обычных питательных средах.
Антигенная структура сальмонелл довольно сложная. Различают 4 вида
антигенов — О-соматические, Н-жгутиковые, К-поверхностные,
Т-соматические.
Большинство сальмонелл патогенны как для человека, так и для
животных и птиц, но в эпидемиологическом отношении наиболее значимы
для человека лишь несколько серотипов. Это S. typhimurium, S. enteritidis,
S. panama, S. agona, S. derby, S. lon-don и др. Сальмонеллы очень
устойчивы во внешней среде. Они длительно сохраняются: в воде — 5
месяцев, мясе и колбасных изделиях — 2—4 месяца, в замороженном мясе
— до 6 месяцев, в почве — до 18 месяцев. Сальмонеллы способны не
только сохраняться, но и размножаться в молочных и мясных продуктах, не
изменяя внешнего вида и вкуса продукта. Сальмонеллы также устойчивы к
действию высоких температур: при t — 65— 80 °С, они жизнеспособны в
течение 2—45 мин, при 0 °С — до 142 дней. Для полной гарантии
уничтожения сальмонелл в кусках мяса необходимо варить его в течение
2,5—3,5 ч.
Основными источниками инфекции при сальмонеллезах являются
животные. Сведения о распространенности сальмонелл среди животных
чрезвычайно многочисленны. На Земле практически нет ни одного вида
животных, от которых при тщательном обследовании не были бы выделены
сальмонеллы.
Первостепенное значение все же принадлежит сельскохозяйственным
животным и птицам. Это крупный рогатый скот, свиньи, домашняя птица.
Наибольшую эпидемиологическую опасность представляют
животные-бактерионосители, у которых клинические проявления
заболевания отсутствуют. Носительство сальмонелл наблюдается также у
кошек, собак, грызунов, диких птиц.
Источником инфекции могут быть и люди — больные и
бактерионосители. Бытовой путь передачи инфекции играет незначительную
роль среди взрослого населения. Наибольшую опасность человек как
источник инфекции представляет для детей первого года жизни.
Основными факторами передачи инфекции при сальмонеллезе являются
пищевые продукты. Обычно это наблюдается при неправильной кулинарной
обработке — в основном это мясные и молочные продукты, мясо и яйца
птиц. Сальмонеллезы могут встречаться как в виде групповых вспышек
(обычно алиментарного происхождения), так и в виде спорадических
заболеваний.
В последнее время регулярно регистрируются вспышки сальмонеллеза
в лечебных учреждениях (родильных домах, детских, психиатрических
учреждениях). Вспышки могут продолжаться длительное время. Передача
инфекции осуществляется контактно-бытовым путем через руки
обслуживающего персонала, предметы ухода, постельное белье и т. д.
Патогенез сальмонеллезов
Основные механизмы развития инфекционного процесса при
сальмонеллезах заключаются в проникновении возбудителя в
пищеварительную систему, инвазии и размножении в интерстициальной и
лимфоидной ткани, бактериемии, диссеминации с образованием
септических очагов, элиминации или переходе в бактерионосительство.
Основными патогенетическими факторами при сальмонеллезе считают
интоксикацию, инфекцию и аллергический компонент. Сальмонеллы,
попадая через рот и минуя «желудочный барьер», попадают в тонкий
кишечник, где происходит их размножение. Под воздействием защитных
сил макроорганизма происходит гибель сальмонелл. Освобождается
эндотоксин, который, всасываясь в кровь, обусловливает симптомы
интоксикации.
Эндотоксин оказывает многообразное действие на различные органы и
системы организма. Наиболее важным в патогенезе заболевания является
его действие на секрецию электролитов и жидкости в тонком кишечнике.
Развивается картина энтерита. В тяжелых случаях наблюдается
значительное нарушение водно-солевого обмена, уменьшение объема
циркулирующей крови, понижение артериального давления и развитие
гиповолемического шока.
Вследствие воздействия эндотоксина на свертывающую систему крови
нарушается гемодинамика. Очень часто при сальмонеллезе наблюдается
шок смешанного генеза, обусловленный нарушением водно-электролитного
обмена и связанный с явлениями нейротоксикоза. При этом в ранние сроки
заболевания на первый план выступают явления инфекционно-токсического
шока.
Система иммунной защиты при сальмонеллезе представлена в виде
сочетания местного (кишечного) иммунитета, который проявляется прежде
всего гуморальной иммунной реакцией и слабо выраженной клеточной
реакцией.
Развитие тяжелых и хронических форм сальмонеллеза объясняется
возникновением иммунологической толерантности к антигенам сальмонелл.
Клиника сальмонеллезов
Инкубационный период колеблется от 6 ч до 3 суток (чаще 2—24 ч).
Чрезвычайное многообразие этиологического фактора, различная
адаптированность сальмонелл к организму человека определяют
разнообразие клинических проявлений сальмонеллеза.
I. Гастроинтестинальная форма сальмонеллезов:
• гастритический вариант;
• гастроэнтеритический вариант;
• гастроэнтероколитический вариант.
II. Генерализованная форма сальмонеллезов:
• тифоподобный вариант;
• септикопиемический вариант.
III. Бактерионосительство сальмонеллезов:
• острое;
• хроническое;
• транзиторное.
IV. Субклиническая форма сальмонеллезов
По характеру течения различают острое (до 1,5 месяца), затяжное (до 3
месяцев) и хроническое (свыше 3 месяцев).
По тяжести — легкую, среднетяжелую и тяжелую формы.
Гастронитестинальная форма встречается наиболее часто (95—98 %)
начинается остро, с озноба, повышения температуры до 39 °С, общей
слабости, тошноты, рвоты. Появляются боли в эпигастральной и пупочной
областях. Рвота бывает в 1- й день. Она обычно предшествует поносу.
Частота стула — обычно 3—10 раз в сутки, но может доходить в тяжелых
случаях до 20 раз. Испражнения водянистые или кашицеообразные,
обильные, пенистые, со зловонным запахом, у некоторых больных —
окрашенные в буро-зеленый цвет (типа «болотной тины») или с примесью
слизи, реже — крови (цвет «мясных помоев»). Потеря жидкости приводит к
нарушению водно-электролитного обмена.
При легкой форме сальмонеллеза температура тела субфебрильная,
стул жидкий до 5 раз в сутки, потеря жидкости — 1— 3 %, длительность
поноса — 3 дня.
При среднетяжелом течении температура тела повышается до
38—39 °С, держится до 4 дней, стул до 10 раз в сутки, длительность поноса
— 7 дней. Отмечаются тахикардия, понижение артериального давления,
развивается обезвоживание I— II степени, потеря жидкости составляет до
6 % от массы тела. Тяжелое течение характеризуется высокой лихорадкой
до 5 дней и более выраженной интоксикацией. Наблюдается многократная
рвота, стул частый, до 20 раз в сутки, зловонный, обильный, понос
продолжается до 7 дней и более. Может увеличиваться печень и селезенка.
Отмечаются изменения со стороны сердечно-сосудистой системы:
тахикардия, понижение артериального давления, цианоз кожи. Может
развиться острая почечная недостаточность. Нарушается водно-солевой
обмен. Потеря жидкости составляет 7—10 % от массы тела.
Генерализованные формы сальмонеллезов
Тифоподобный вариант встречается редко. Клиническая картина его
характеризуется преобладанием общетоксических явлений и слабо
выраженными гастроинтестинальными расстройствами, длительным
лихорадочным периодом.
На первый план в клинической картине выступают признаки общей
интоксикации с поражением центральной нервной системы (головная боль,
анорексия, вялость, адинамия, нарушение сна, менингеальный синдром,
потеря сознания и т. д.). Температура продолжается 7—14 дней, иногда
несколько недель, достигая 39—40 °С. С первых дней заболевания
увеличивается печень, у некоторых больных на коже живота, боковых
поверхностях груди появляется розеолезная сыпь. Могут отмечаться
поражения верхних дыхательных путей. Выявляются также приглушенность
тонов сердца, относительная брадикардия, гипотензия.
Септикопиемический вариант также встречается редко (чаще у пожилых
людей и новорожденных). Это тяжелое заболевание с поражением
различных органов и систем, что определяет полиморфизм клинической
картины; сформировавшийся гнойный очаг в симптоматике выступает на
первый план. Гнойные очаги чаще развиваются в опорно-двигательном
аппарате (остеомиелит, артрит); часто возникают холециститы, холангиты,
тонзиллит, лимфадениты, менингит (обычно у детей).
Лихорадочный период может продолжаться от 3 недель до 6 месяцев.
Лихорадка ремиттирующего или интермитирующего типа, сопровождается
ознобами и проливным потом. С первых дней отмечаются признаки
поражения центральной нервной системы.
В разгар заболевания отмечаются нарушения сердечно-сосудистой
системы (тахикардия, глухость тонов сердца, миокардит) и
мочевыделительной системы (олигурия, альбуминурия, цилиндрурия,
бактериурия).
В крови отмечается нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной
формулы влево, снижение уровня гемоглобина, ускорение СОЭ.
Бактерионосительство характеризуется отсутствием клинических
симптомов и выявляется при бактериологическом и серологическом
исследованиях.
Субклиническая форма сальмонеллеза диагностируется на основании
выделения сальмонелл из фекалий в сочетании с выявлением
диагностических титров противосальмонеллезных антител в серологических
реакциях. Клинические проявления заболевания в этих случаях отсутствуют.
Лечение сальмонеллезов
Лечение больных сальмонеллезом, за исключением скрытых форм и
бактерионосительства, проводится в стационарных условиях. Обязательной
госпитализации подлежат больные среднетяжелыми и тяжелыми формами
заболевания, а также больные из числа работников пищевых предприятий,
детских учреждений. В легких случаях достаточным фактором является
диетотерапия, направленная на щажение пищеварительной системы,
гидратацию, минерализацию и витаминизацию организма.
Назначается диета № 4 по Певзнеру. В лечебной диете № 4
разрешаются: сухари из пшеничной муки; из напитков — крепкий чай, кофе,
кефир, простокваша; слизистые супы с добавлением мясного бульона
(овсяные, рисовые, перловые, манные); мясо и рыба в виде паровых котлет
и фрикаделек; протертые каши на воде (рисовая, овсяная). Исключаются
консервированные продукты, фрукты, молоко, овощи в сыром и вареном
виде, черный хлеб, кондитерские изделия, острые и соленые блюда, мясо и
рыба жирных сортов. Прием пищи — не менее 5 раз в день. Блюда
подаются в теплом виде.
В обязательном порядке назначается обильный прием жидкости в виде
чая, кипяченой воды (1,5—2 л в день). Дети младшего возраста
переводятся на дозированное питание с уменьшением объема пищи на
40—50 % по сравнению со здоровыми, при легком и среднетяжелом
течении — на 30—40 %. Дробное кормление производится сцеженным
грудным молоком, кефиром, ацидофильным молоком, биолактом. Объем
пищи постепенно восстанавливается к 5—7 дню.
Реконвалесцентам запрещается употреблять жирную пищу в течение
4—6 недель. Правильно организованное питание больного в соответствии с
рекомендациями врача не только удовлетворяет потребности организма, но
и является средством активного воздействия на течение болезни. Наиболее
рациональным является четырехразовое питание с 3—4-часовыми
промежутками.
В назначении режима руководствуются состоянием больного: лица с
удовлетворительным состоянием могут находиться на общем режиме, при
среднетяжелом и тяжелом состоянии требуется назначение постельного
режима.
При уходе за больными сальмонеллезом, как и при других кишечных
инфекциях, большое значение приобретает обязательное выполнение
правил личной гигиены и текущей дезинфекции. Больные должны мыть руки
перед каждым приемом пищи и после посещения туалета. У больного
должна быть индивидуальная посуда и средства личной гигиены. Комната,
в которой находится больной, должна хорошо проветриваться, температура
в ней должна быть не ниже 19—20 °С. Белье меняется по мере
необходимости. Текущая дезинфекция проводится следующим образом:
жидкие испражнения больного засыпают хлорной известью (200 г на 1 л
выделений на 1 ч). Горшки и подкладные судна после освобождения от
содержимого погружаются в 1%-ный раствор хлорной извести или 1%-ный
раствор хлорамина на 30 мин.
Белье с фекальными загрязнениями замачивается в 1%-ном растворе
хлорамина из расчета 4 л раствора на 1 кг белья в течение 2 ч с
последующей стиркой. Столовая посуда после освобождения от остатков
пищи обрабатывается кипячением в 2%-ном содовом растворе в течение 15
мин или замачивается в течение 1 ч в 1%-ном растворе хлорамина. Уборку
помещения, где находится больной, и туалета проводят 2 раза в день с
использованием 0,5%-ного раствора хлорамина. Ручки дверей также
протирают тряпкой, смоченной 0,5%-ным раствором хлорамина. В летнее
время обязательны борьба с мухами, засетчивание окон.
Патогенетическая терапия при тяжелых формах сальмонеллеза
направлена на снятие или уменьшение явлений интоксикации,
восстановление белкового, водно-солевого обмена и кислотно-основного
состояния (КОС), ликвидацию циркуляторных расстройств, поддержание
функции сердечно-сосудистой системы и почек.
В первые часы заболевания показано обильное промывание желудка
кипяченой водой или 2%-ным раствором натрия гидрокарбоната до
появления чистых промывных вод. При нарастающей интоксикации
рекомендуется также очистительная клизма.
В зависимости от степени выраженности обезвоживания назначают
регидратационную терапию, направленную на восстановление жидкости и
соли.
Больным с I степенью обезвоживания назначают глюкозо-солевые
растворы перорально. Количество вводимой жидкости должно
соответствовать выведенной, то есть суммарному объему рвотных масс,
испражнений, мочи.
Для оральной регидратации используют глюкозо-электролитные
растворы, например раствор следующего состава: хлорида натрия — 3,5 г,
гидрокарбоната натрия — 2,5 г, хлорида калия — 1,5 г и глюкозы (сахарозы)
— 20 г на 1 л воды. Для оральной регидратации применяют также
стандартные препараты: регидрон (в упаковке навеска на 1 л воды), его
назначают каждые 5 мин по 1 ч. л.; глюкосолон; назначают также
минеральные воды.
Метод оральной регидратации используется в домашних условиях. Он
бывает достаточным для компенсации обезвоживания I степени. При более
выраженном обезвоживании (II—IV степени), угрожающем состоянию
больного, проводят внутривенное введение полиионных кристаллоидных
растворов. При обезвоживании IV степени рекомендуется растворы
«Трисоль», «Квартасоль» вводить струйно со скоростью 100—120 мл/мин
(до 5—7 л за 1—1,5 ч), а при обезвоживании II—III степени — капельно со
скоростью 5—10 мл/мин. Объем вводимой жидкости определяется
ежедневно. В зависимости от степени эксикоза и возраста детей объем
составляет от 140 до 220 мл/кг массы в сутки. Детям до 1 г вводят 180—220
мл/кг массы, из них 50—70 % — внутривенно капельно в течение 5—6 дней.
Взрослым внутривенно капельно вводят от 300 до 1000 мл на одно
вливание (40—60 капель в 1 мин). Детям грудного возраста вводят не более
14—16 капель в 1 мин. Предпочтение отдается коллоидным растворам
(плазма 5—10%-ная, альбумин, полиглюкин, реополиглюкин, гемодез,
неокомпенсан, перистан и др.) и сложным полиионным кристаллоидным
растворам («Трисоль», «Хлосоль», «Квартасоль» и др.). Гемодез вводят
внутривенно капельно (40—60 капель в минуту) в количестве 300—400 мл
на одно вливание. Детям его назначают в дозе 10—15 мл/кг массы. Он
связывает токсины и выводит их через почки, уменьшая признаки
интоксикации. Полиглюкин восстанавливает объем циркулирующей крови
(ОЦК). Выраженной способностью нормализовать нарушенную
микроциркуляцию обладают реополиглюкон и неокомпенсан.
Восстановление водно-солевого баланса осуществляется введением
полиионных растворов «Трисоль», «Хлосоль», «Квартасоль». Соотношение
кристаллоидных и коллоидных растворов и их последовательность зависит
от вида обезвоживания и возраста больного. При изотонической
дегидратации лечение начинают с введения коллоидных растворов, чередуя
их с кристаллоидными в соотношении 1:1, при вододефицитной форме
эксикоза в первую очередь применяют кристаллоидные растворы.
Детям младшего возраста рекомендуют начинать с введения 10%-ного
раствора глюкозы, чередуя с введением кристаллоидных растворов в
соотношении 2:1. Лечение соледефицитных эксикозов начинают с введения
коллоидных растворов (плазма, реополиглюкин, альбумин), соотношение
растворов глюкозы и солевых должно составлять 1:2. При тяжелых
токсических состояниях, нейротоксикозе показана гормонотерапия.
Взрослым одномоментно струйно вводят 60—90 мг преднизолона или
125—250 мг гидрокортизона. Детям преднизолон применяют в дозе 1—2,5
мг/кг, гидрокортизон — 5—6 мг/кг в сутки. Курс лечения продолжают до
полной нормализации артериального давления и диуреза (5—7 дней).
Этиотропная терапия сальмонеллезов
Применение антибиотиков обязательно при тяжелых генерализованных
формах, а также при среднетяжелых и легких формах у детей до 2 лет.
Используют полимиксин сульфат, невиграмон, бисептол, левомицетин,
ампициллин (курс лечения — 5—7 дней). При генерализованных формах и
выраженной интоксикации назначают 2 антибиотика (per os и парентерально).
Больным легкими и среднетяжелыми формами сальмонеллеза
назначают симптоматическую терапию и сальмонеллезный бактериофаг
(20—50 мл 2 раза в сутки на 5 дней). Для лечения и профилактики
дисбактериоза используют биологические бактерийные препараты,
нормализующие микрофлору кишечника, — бификол, бифидумбактерин,
колибактерин, лактобактерии.
Курс лечения — 2—3 недели. При легких формах заболевания
назначают интестопан, настои трав. Назначают также препараты,
стимулирующие неспецифические механизмы иммунобиологической
защиты (пентоксил, метилурацил, апилак и др.), а также витамины
(аскорбиновая, никотиновая кислоты, ретинол, витамины группы В).
|
|
